| 1．ご依頼者様について |
| 貴社名※ |
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| ご担当者名（漢字）※ |
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| ご担当者名（カナ）※ |
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| 業務内容※ |
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| 住所※ |
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<<< 住所検索
（区市町村）
（マンション名等） |
| 電話番号※ |
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| FAX番号 |
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| E-Mail※ |
（携帯アドレス不可） |
| サイトURL |
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| ２．サービスについて |
| ご希望のプラン※ |
エコノミープラン
パートナープラン
その他（以下にご記入ください）
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| サイトの目的 |
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| サイトの構想、詳細 |
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独自ドメイン・
サーバーの有無 |
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独自ドメイン・
サーバーの取得希望 |
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| HTML等の理解度 |
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| PCご使用環境 |
パソコンのOS
使用ブラウザ
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| 制作ページ数 |
ページ程度 |
| デザイン希望 |
まかせる
貴社でデザインする |
| 参考サイト |
イメージに近いサイトがあればURLを貼り付けてください。
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| 全体のイメージ |
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| 色合い |
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| 色の調子 |
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| メールフォーム |
必要あり
必要なし
わからない |
| ショッピングカート |
必要あり
必要なし
わからない |
素材提供
（画像、イラスト） |
あり
なし
わからない |
| ご予算 （確定している場合） |
円 〜
円 |
| 納期 （確定している場合） |
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| 商材 |
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競合他社と比べた時の
セールスポイント |
値段が他社も安い
どこも扱っていないオリジナル商品
どこも扱っていない限定商品
どこよりも早い仕入れルート
他社にはない商品点数の多さ
特にない
その他（以下にご記入ください）
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| ターゲットユーザー |
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| 上位表示希望キーワード |
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お問合わせ内容
質問など |
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